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jueves, 23 de noviembre de 2017

MEDICINA. El mal paciente no ingiere su medicación… Pero lo sabremos.




Controlemos al loco. Ese parece el objetivo de lo que se presenta como un importante avance tecnológico, la “píldora digital”.


Tal cosa ha sido recientemente aprobada por la FDA y consiste en un medicamento en forma de píldora inserta en un sensor que, en contacto con el jugo gástrico, emitirá una señal. Ésta será a su vez registrada por un receptor en un parche torácico que la reenviará por Bluetooth al “smartphone” del paciente, quien podrá añadir a la "App" correspondiente otros datos clínicos como su estado de ánimo (tal invento ha sido usado por primera vez con el psicofármaco aripiprazol). Finalmente, todo ello será enviado a la base de datos del médico que haya prescrito tal medicamento.


Se trata, al parecer, de potenciar la adherencia terapéutica desde el argumento de que es buena para la mejoría del paciente y supone un ahorro considerable al evitar hospitalizaciones, situaciones de incapacidad laboral, cambio a otros fármacos potencialmente peores, etc.


Es llamativo que este sistema de control (con buena o mala intención, no cabe otro término para definirlo) se inicie con un psicofármaco. La reclusión manicomial se cambia por la hipervigilancia electrónica.


La intimidad más íntima (el propio jugo gástrico) será cómplice necesario para acusar al enfermo de su mal comportamiento como tal, porque, a fin de cuentas, de eso se trata, de un control de comportamientos y de gastos. 


Sucede así que algo que ocurre en la propia casa y con el propio cuerpo, algo tan habitual como la ingesta de un fármaco, es susceptible de generar datos que alimenten ordenadores de otros del mismo modo que lo hace Facebook.

Al final, no sólo nuestras historias clínicas, en las que se dice si bebemos, si somos VIH positivos o si somos esquizofrénicos, sino también nuestra bondad como pacientes, expresada como el grado de nuestra adherencia a la medicación, estarán en “la nube”, eso que tanto se cita, como nebuloso resulta.


Es probable que cualquier persona con dificultades de memoria, desde las que supone la demencia a las simples distracciones, tenga más facilidad para manejar una cajita con sus píldoras o una libreta en la que tiene anotadas las pautas de medicación, que para usar la "App" en cuestión, pero se intuye fácilmente que el próximo paso sea el envío directo de señales a la base de datos sin pasar por el “móvil” del paciente. Por nuestro bien, se nos hará más indefensos de lo que ya estamos ante un Gran Hermano que suponemos incorpóreo pero que tiene un cuerpo bien constituido e integrado por todos los que se pueden lucrar con datos tan sensibles.


Por supuesto, tal avance requiere un consentimiento informado, pero eso también ocurre si uno se tiene que operar de apendicitis. ¿Quién está en situación de no firmarlo?


Es más que previsible que, por el bien de los enfermos y, sobre todo, de los proveedores de semejante engendro y sus simpatizantes, la píldora inteligente acabe usándose para cualquier medicación requerida por una dolencia crónica o por un factor de riesgo, sea la artritis reumatoide o la hipertensión. Pero la psiquiatrización generalizada hace previsible un paso más allá. Será posible establecer, por ejemplo, si la ingesta de metilfenidato guarda una adecuada correlación con las calificaciones escolares, para actuar en consecuencia en el caso de niños diagnosticados de TDAH, que ya se sabe que es algo bastante frecuente.


La vigilancia implícita en algo tan personal como la ingesta de un medicamento puede acompañarse del correspondiente castigo si uno lo hace mal, sea en términos económicos (con un seguro médico que pudiera no estar dispuesto a mantener en su listado de clientes a un mal paciente), sea en términos de libertad, de la que pueden ser privados pacientes psiquiátricos ambulatorios.


La “píldora digital” abre las puertas de la fantasía prospectiva a las más elevadas calenturas. Nuestro estómago, digiriendo, que es lo que sabe hacer, se convierte en nuestro detective, y, en vez de alimentarnos a nosotros solos, alimenta también los deseos informativos de otros. 


De nuevo estamos ante el ideal de pureza. El buen paciente será el que haga lo correcto, de grado o a la fuerza. Tal situación recuerda otra, la de la fidelidad asegurada por el cinturón de castidad. Si siempre hubo alguien pendiente de salvaguardar la bondad de otros, la tecnificación permite la generalización de ese perverso afán.


sábado, 18 de noviembre de 2017

Ciencia, creencia y subjetividad. En defensa del Psicoanálisis.





No deja de sorprender que el gobierno de Macri intente eliminar el Psicoanálisis de un país, Argentina, en el que está tan ampliamente extendido. Para ello pretende reformar la Ley de Salud Mental con un decreto en el que el argumento básico parece bondadoso. En efecto, en el artículo 5 se dice que “para determinar el diagnóstico deberá ajustarse a las normas aceptadas internacionalmente y basadas en evidencia científica”.  El artículo 7 insiste en ello resaltando que las prácticas en la atención deben basarse en fundamentos científicos ajustados a principios éticos y prácticas fundadas en evidencia científica”. Es decir, todo por el bien de los ciudadanos y en nombre de la Ciencia.

Eso ha creado un movimiento de resistencia amplio que va más allá del interés profesional de un colectivo, residiendo su valor no sólo en defender el Psicoanálisis, sino al propio ser humano en su singularidad, en lo que le es más propio, incluso cuando es presa de la locura.

En nombre de la Ciencia se habla ya de todo lo divino y lo humano. De lo divino, para afirmar o negar a Dios, como si ese fuera cometido de los científicos. De lo humano, para reificarlo.  

Es cierto que hay las llamadas ciencias humanas, tomando el término “ciencia” en sentido amplio, de estudio sistemático de algo empírico. Lo es la Historia, la Sociología, la Economía… ¿Y la Psicología y la Medicina y, dentro de ésta, la Psiquiatría? Sólo si contemplamos al sujeto como individuo. Esto es perfectamente admisible, pues cada persona puede adoptar el valor de individuo en un estudio, sea como individuo económico, histórico, social, como votante, como infectado por un virus, como fumador, etc. Es así posible construir una Medicina Preventiva basada en la estadística o hacer ensayos clínicos que fundamentan la “medicina basada en la evidencia” (una evidencia cada día más degenerada por conflictos de interés y afán curricular).

También es factible, con ese enfoque, estudiar comportamientos individuales, conductas. Eso sostiene la opción conductista, eso apoya el marco cognitivo-conductual, que es lo que parece pretenderse con la reforma de Macri.

La Ciencia puede estudiar el organismo humano y la conducta del individuo humano en los distintos ámbitos en que actúa, pero no al sujeto singular, no al ser hablante. Se dice que cada persona es un mundo y es verdad, aunque se intente desterrar algo tan obvio. Lo subjetivo es ajeno a la Ciencia, que sólo puede basarse en datos observables y, a poder ser, medibles, siguiendo la obsesión de Lord Kelvin. 

Más aún, lo fundamental subjetivo, lo que influye en las grandes determinaciones personales, en las elecciones vitales, llega a ser ajeno al conocimiento propio, es inconsciente y, si la consciencia escapa a la reducción neurobiológica, lo inconsciente personal menos podrá ser abordado científicamente, lo que no obsta para que el encuentro clínico, singular también, pueda facilitar que el paciente haga un mejor uso, más propiamente humano, de su vida. Ese es el valor del Psicoanálisis. Pero no hace falta ir tan lejos pues ése es también el valor de la Medicina misma, que ha de lidiar en mayor o menor grado con lo inconsciente de cada cual, razón por la que un encuentro clínico nunca podrá sustituirse por un enfoque algorítmico, ni siquiera en el aspecto que parece más claro, el diagnóstico.

Al ser imposible que la Ciencia pueda alcanzar lo singular de cada ser humano en su sufrimiento mental, más allá de proporcionar fármacos que lo alivien, que no es poco, es llamativa esa insistencia, en un texto legal, de la expresión “evidencia científica” para referirse a terapias en el campo de la salud mental. Las terapias a las que se alude son las que reclaman para sí el carácter de científicas, cosa que no hace el Psicoanálisis (aun siendo fruto del empirismo clínico). Pero esas evidencias lo son del individuo reducido a organismo que responde a estímulos; dicho de otro modo, del sujeto reducido a cosa maleable, algo que está de moda en la época del “coaching”.

Pero vayamos al término radical, la evidencia. ¿Qué es eso? ¿Cuándo hay evidencia de algo? Dejando al margen que lo evidente no es universal (hay gente que cree en el relato bíblico e ignora la evolución, del mismo modo que otros consideran evidentes las visitas de alienígenas) y también las dificultades de definirla con propiedad, podemos entender por evidencia científica la que es intersubjetiva por reproducible y comunicable.

Por ejemplo, los físicos tienen una buena base para acordar entre ellos que la Tierra no es plana o para asumir que la teoría de la relatividad es verdadera a la luz de todos los datos observacionales que comparten. Los biólogos asumen que ha habido una evolución de las especies considerando el registro fósil y teniendo el marco de la Genética Molecular. En el caso de las ciencias llamadas duras, como la Física, esa evidencia es sostenida por la capacidad de confirmar predicciones, sean eclipses, sean ondas gravitacionales. Bastará con que falle una predicción para que una teoría haya de ser mejorada o simplemente olvidada, algo que atiende al criterio de “falsabilidad” de Popper.

Pero incluso en lo más básico, la evidencia científica, que es intersubjetiva (no basta con que la tenga uno solo), se basa en una comunicación que ha de ser lo más clara y simple posible, algo que se alcanza de modo especial cuando es expresable en lenguaje matemático. Y sucede que esa evidencia requerida implica en general pérdida de comprensión por parte de quien no es investigador en un campo dado. La demostración por Wiles del último teorema de Fermat fue comprendida por muy pocos, a quienes, sin embargo, se les hizo evidente. Lo cuantitativo es ajeno a la evidencia real, pudiendo haber poca gente capaz de acceder a lo evidente o, por el contrario, pudiendo ser muchos los que creen evidente la realidad del relato del Génesis. Las “fake news” se sostienen por esa necesidad de creer y de creer ya, de forma tan inmediata como poco rigurosa.

Por eso, para hablar de evidencia científica se requiere cierto rigor, algo que no parece darse en un discurso como el político, que puede conducir a mejoras sociales, pero también a lo peor, como apunta el decreto de Macri.

Se dice a veces que estamos en la Era de la Ciencia, pero eso no es del todo cierto ni mucho menos. Seguimos y seguiremos siendo más bien creyentes. Estamos en la creencia y la Ciencia sólo nos sirve para sostener la mejor de las creencias posibles, la que apunta a lo Real, aunque no lo alcance. A partir de ellas, cada cual podrá componer su propia cosmovisión.  

Ocurre que la propia Ciencia se basa en la creencia misma, sin la que no sería posible. La Ciencia se construye desde la creencia en la lógica deductiva que nos permite afirmar lo contra-intuitivo, como que hay tantos números naturales como números pares. Se construye desde la inducción, por la que el hecho de que hayamos visto tantas veces salir el sol nos permite asegurar que lo hará mañana incluso aunque nosotros no estemos para verlo, pero resulta que no todas las afirmaciones inductivas son tan claras, como sería afirmar que, ya que han caído asteroides en la tierra, volverán a caer en el próximo siglo. Y supone la isotropía de la legalidad física, es decir, que las leyes fundamentales de la Física son tan respetadas en mi calle como en una estrella de neutrones muy lejana. La Filosofía sigue subyaciendo a la propia Ciencia.

Finalmente, podemos creer en la Ciencia desde la apariencia de que algo es científico. Es habitual; se muestran datos, registros, números… Pero no todo lo que parece ciencia lo es. Tomemos un ejemplo de la “Ciencia” que parece defender Macri. Un fármaco inhibidor de la recaptación de la serotonina (ISRS). Se le llama antidepresivo porque en ensayos clínicos (al margen de que haya meta-análisis que lo cuestionen) se encuentra que el grupo de deprimidos que lo toma mejora en una escala, como la de Hamilton, que “mide” la depresión, y esa mejoría tiene significación estadística. ¿Qué concluimos científicamente? Sólo que es probable que su administración ayude a un paciente deprimido. Nada más ni nada menos, pues nunca hay que menospreciar el valor potencial de un medicamento que alivie. Pero suponer una relación causal entre un déficit de neurotransmisores en determinadas hendiduras sinápticas y la depresión es, en el mejor de los casos, una hipótesis de la que partir para ahondar en los mecanismos neurobiológicos implícitos y, en el peor, un salto al vacío que prima lo biológico ignorando lo biográfico.

Los claros avances tecnocientíficos que nos facilitan la vida han inducido a creer sólo en la Ciencia y, lo que es peor, a creer que todo lo que se proclama como Ciencia lo es. El gran problema que tenemos hoy en día con los científicos es que han descuidado la filosofía que sostiene a la Ciencia, tanto en su construcción como en su interpretación. Eso supone la transición, en amplios sectores, de la Ciencia al cientificismo, que es algo muy distinto y que deviene incluso autoritario, como un amo incorpóreo. En tal contexto, es explicable algo tan difícil de entender como que, en Argentina, reino del psicoanálisis, éste esté en peligro por la visión cientificista de algún asesor de Macri, sin descartar que el propio Macri haya tenido una mala experiencia con el Psicoanálisis, como parece haberle sucedido al auto-declarado cientificista Mario Bunge.  

El Psicoanálisis sigue y seguirá vigente, a pesar de Macri, como ocurrió a pesar de otras derivas autoritarias, pero tal permanencia dependerá, como siempre, de la decisión de quienes defendemos la libertad y la dignidad humanas.

martes, 4 de octubre de 2016

La lengua materna. Psiquiatría y Literatura.


“Por eso se la llamó Babel; porque allí embrolló Yahveh el lenguaje de todo el mundo” (Gen. 11,9).

Se estima que hay más de cinco mil lenguas en el mundo. Con frecuencia, la imagen de Babel se asocia a la gran frustración de tal diversidad lingüística. Parecería preferible que todos hablásemos del mismo modo por la dificultad obvia de aprender aunque sea sólo unos pocos de esos idiomas.

Pero no ocurrió sólo en Babel. Hace dos mil años el mundo civilizado, el romano, hablaba un solo idioma, el latín, y sólo algunos ilustrados (o “snobs”) recurrían también al griego. La caída de Roma supuso una evolución diferencial de un idioma común a otros emparentados pero a la vez diferentes como lo son hoy el italiano y el francés. Somos extraños y parece que, por naturaleza, tendemos a entendernos sólo a escala local. 

Uno de esos idiomas es el mío aunque lo utilice muy poco; es el gallego. Nunca es tarde para saber del valor de una lengua. Y hay quienes lo enseñan del mejor modo, escribiendo novela, teatro, poesía… 

Para hablar de ciencia necesitamos una lengua operativa, una lingua franca (hoy es el inglés) en la que haya un acuerdo claro de significados. “Cell” es “célula”. No hay que darle muchas más vueltas al significado de los términos usados. Aun así se aspira a la máxima pureza lingüística, sólo accesible desde determinadas áreas como la Física, la pureza del lenguaje matemático.

Pero eso no ocurre en el ámbito literario o en el filosófico, en los que es vigente la relación entre traducción y traición (traduttore - traditore). No ocurre porque cada lengua supone en última instancia lo familiar, lo materno, el contexto en que uno es permeado por la cultura. Uno se dice en su lengua, que es, a su vez, la que recibe. Y en cada lengua hay formas características de expresión que alcanzan desde lo descriptivo natural (no nombramos el hielo como los esquimales) hasta lo anímico. Todos estamos de acuerdo en que procede leer “El Quijote” en castellano aunque, si no sabemos suficiente inglés, prefiramos leer a Shakespeare también en castellano pero asumiendo que algo perdemos aunque desconozcamos realmente qué. 

Los buenos traductores consiguen en mayor o menor grado hacer algo con la brecha idiomática, pero eso se hace muy difícil cuando lo anímico no es sólo literario sino clínico, cuando estamos ante el sufrimiento del alma.

Estar enfermo supone hablar de ello, o callar, en la lengua materna. Y el acercamiento clínico sólo es factible si se escucha en ella.

Eso, que parece natural, es algo cada vez más sofocado por cuestionarios y protocolos y por el excesivo valor dado a fármacos de eficacia dudosa en muchos casos. Por eso es un regalo encontrarse con un libro que, desde la belleza literaria de una novela, revele la necesidad del uso de la lengua y no de una cualquiera sino de la del paciente.

Fidel Vidal, además de ser psiquiatra de dilatada trayectoria clínica es ensayista y artista plástico con una obra merecidamente elogiada en diversos foros.

Su último libro, escrito en un bellísimo gallego (“Un asasino felizmente casado”), tiene la estructura de una novela, de una narración, pero en la que se muestra la fuerza brutal de lo familiar, de lo edípico, en el desarrollo biográfico, en la generación del síntoma. El eje lo conforman dos sujetos, tan anormales como normales, según se mire, cuyas biografías se revelan incrustadas en una madeja de determinantes interacciones de familia. Dos sujetos que se expresan en gallego y que no podrían hacerlo de otro modo en esa historia porque no se está enfermo de la misma manera siendo gallego que siendo andaluz o ruso.

El texto es el feliz resultado de un saber sobre el otro desde ópticas complementarias. Es preciso haber ejercido la clínica y lo que ella supone, la escucha, y es necesario saber escribir bien, saber mirar bien, como un artista que es. Tal vez por esa íntima compenetración del saber clínico con el dominio de la lengua gallega, el libro en cuestión parece intraducible, a la vez que una incitación a acercarse a tan hermosa lengua por parte de quien no lo haya hecho. Realza lo propio, lo íntimo, lo biográfico, lo local, y lo hace a contracorriente, en un mundo que se quiere percibir como global.

Hay textos relacionados con el saber clínico. Son los grandes libros de psiquiatría, de psicología, de psicoanálisis. Y hay extraordinarias obras literarias sobre el alma humana por parte de grandes conocedores de ella aunque no se dedicaran a la clínica. Zweig es un buen ejemplo. 

En el caso de Fidel Vidal, podemos decir que el psiquiatra escribe una novela o que el escritor muestra en sus personajes una fenomenología del trastorno mental que nos ayuda a intuir un poco, sólo un poco a quienes somos profanos, su difícil explicación. Dos facetas de una misma personalidad creativa. Y, quizá, por encima de esta síntesis, se halle el valor de hacernos ver que lo importante es lo más íntimo. Y nada lo es más que el lenguaje que nos atraviesa, la lengua materna.


Dedicado a mi amigo Fidel Vidal.