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jueves, 9 de junio de 2016

MEDICINA. El recuerdo del presente.




El recuerdo alude a lo temporal pero se enmarca necesariamente en el espacio.

Hay algo interesante en el recuerdo, sea biográfico o histórico, y es que suele tener un carácter local, situándose en espacios que son relevantes para nosotros: nuestra casa, el barrio, la ciudad. También el país o incluso el continente, pero la viveza e importancia de lo recordado parecen inversamente proporcionales a la extensión espacial que implica. 


En general, el recuerdo pasa de ser biográfico a histórico en la medida en que el espacio se amplía. Saber de guerras lejanas como las europeas del siglo XX es importante porque el conocimiento histórico nos sitúa, nos da perspectiva, pero, emocionalmente, parece prescindible frente a impresiones biográficas particulares aunque sólo a nosotros nos importen y a pesar de que lo biográfico dependa de lo histórico; las consecuencias de la guerra civil española, por ejemplo, siguen sintiéndose biográficamente por parte de muchas personas.


No importa que los medios de comunicación nos proporcionen información casi en tiempo real de lo que ocurre en los lugares más apartados del mundo. Tampoco que podamos desplazarnos a ellos en un tiempo razonablemente corto. Somos egoístas en el recuerdo.


Es imposible recordar sin que haya habido un presente que se hizo pasado. Y hay acontecimientos presentes que precisan ser contemplados, recordados, porque no sólo nos sitúan de un modo descriptivo o explicativo (algo imposible si no tenemos en cuenta lo inconsciente). Precisan ser contemplados porque nos interrogan éticamente.  Es, en ese sentido, que se hace imperioso asumir que precisamos recordar la amplitud del mundo en que vivimos, que necesitamos recordar lo que está sucediendo, que es preciso el recuerdo del presente.


Lo cuantitativo, lo estadístico, nubla la vista e impide observar lo importante, que siempre, siempre, es cualitativo. Que nos digan que el paro ha disminuido o aumentado no nos dice nada si sabemos que una persona concreta trabaja mucho y, a pesar de ello, es pobre. Que en los telediarios se hable de la guerra de Siria tampoco nos dice mucho más que para sostener charlas de café estratégicas. Pero la cosa cambia si sabemos de alguien concreto que está allí, como ocurrió con el pediatra de Alepo muerto en un ataque al hospital en que trabajaba. 


Una de las mejores revistas médicas es el New England Journal of Medicine (NEJM). En su último número (9 de junio) recoge un artículo cuyo título es elocuente: “El infierno de los hospitales de campaña de Siria”. Su autor, Samuel Attar, es un cirujano de Chicago que ha vivido ese horror cotidiano.  Su texto es tan duro que se hace difícil leerlo entero, aunque sea breve. Basta con poner un ejemplo. Frente a tanto protocolo, consentimiento informado y criterios de calidad y seguridad al paciente en nuestros hospitales, contrasta una de sus preguntas, tan simples como duras: "Si tenemos dos pacientes críticamente heridos y sólo sangre suficiente para salvar a uno, decidimos a cuál.... ¿Qué decimos a la familia cuyo hijo dejamos morir sabiendo que podríamos haberlo salvado?"


La guerra muestra lo peor del ser humano, su barbarie, su crueldad, su absurdo. Pero también muestra algo bueno: el coraje y el amor de gente valiente, radicalmente humana como estos médicos, que no sólo se juegan su vida en Siria sino que además han de tomar decisiones insoportables porque su resultado siempre es terrible, trágico.


El viejo problema de la Teodicea (o Dios no es bueno o no es omnipotente) sigue siendo tan irrelevante como siempre. Lo es para los ateos por razones obvias, pero también para los creyentes, porque no hay ningún Dios antropomórfico al que cargar con un mal debido a la brutalidad de la que sólo un ser humano, por demasiado humano y no animal, es capaz. 


Por eso es necesario recordar el presente, lo que ha ocurrido estos días, lo que pueda pasar hoy, en lugares a los que hace pocos años podríamos ir como turistas.


Recordar el presente es saber no sólo que lo peor de la Historia se repite hoy mismo, refinándose incluso su maldad. Supone también asumir que no bastan “soluciones” estructurales, de despacho, geoestratégicas, ni siquiera de dólares o euros de ayuda para paliar miserias humanas, sino que lo que realmente cuenta, lo que realmente salva al ser humano es que algunos tomen la decisión de ayudar a otros en las peores condiciones posibles.


martes, 10 de mayo de 2016

El médico enfermo. El recuerdo de la fragilidad y la necesidad de confianza



En cierto modo, ser médico es olvidar. Se trata de un olvido necesario, el de la propia fragilidad, la de cada ser humano. Parece paradójico porque trabajar como médico implica ver esa fragilidad todos los días aunque sea de modo indirecto, pero es algo que acontece a otros, a los pacientes. Mal médico sería el que se contagiara emocionalmente de todas las pérdidas con las que trata, como también lo sería aquél que fuera insensible al dolor ajeno.

Los pacientes son siempre los otros hasta que pasa a serlo uno mismo. En ese caso, el médico pasa al otro lado y precisa recurrir a un compañero, término en triste decadencia. ¿A quién? La respuesta parece fácil: a un buen profesional. Pero no es tan fácil porque la medicina defensiva ha calado en muchos profesionales que, curiosamente, se tratarán de “defender” de alguien que sabe más de Medicina que un paciente no médico.

Es normal que la defensa impregne la actividad médica porque hay pacientes, o familiares de ellos, en quiebra de confianza, y que, “asesorados” por Google tanto en sus dolencias como en las leyes que con ellas se puedan relacionar, no acuden al médico más que para confirmar oficialmente lo que pretenden saber o como trámite mediático para otros fines. También los movimientos asociativos pueden propiciar la querulancia. Y no es menos cierto que, cuando un médico llega a una situación de defensa real, jurídica, se invoque el cumplimiento de protocolos avalados por las llamadas sociedades científicas o la mismísima OMS para ser reconocido como no culpable.

La posición defensiva, lógica en el contexto actual en el que, más que nunca, de medicina todo el mundo opina, afecta también a la relación clínica cuando el paciente es médico. Y, desde esa postura defensiva, garantista, todo lo descartable ha de quedar descartado, evitándose riesgos para uno mismo desde la falsa idea de evitarlos al compañero con quien muchas veces se entabla un diálogo de sordos por supuesto saber, o de frialdad probabilística. “Vamos a curarnos en salud” se dice a veces aunque esa salud se haya ido por el momento. Y así vendrán pruebas y más pruebas con sus falsos positivos y marcas.

No es alguien así quien se precisa, no es un médico-técnico, sino un médico-clínico, con la valentía de sostener la incertidumbre del acto médico, y eso implica investir a quien se elige de un supuesto saber, basado en lo que de él mismo se supone por haberlo conocido, aunque sea superficialmente. Eso implica una relación transferencial, de abandono necesario en el otro. Sin confianza, no hay medicina posible; el efecto placebo es sólo un ejemplo de esa necesidad.

Sólo desde la humildad que acoge la confianza plena se puede hacer la mejor elección. Aun así, la mejor elección puede ser, simplemente, la menos mala pero, en ocasiones, uno tiene la fortuna de ser bien guiado por su instinto y encontrarse un buen médico, de quien se desearía que fuera especialista en todo y, a la vez, generalista, para tenerlo siempre a mano, dotándole de esa inmortalidad e invulnerabilidad con que se veía al médico en la infancia, al omnipotente pediatra. 

Es reconfortante saber que en estos tiempos de una medicina industrializada, con sus certificaciones y parafernalias algorítmicas, hay médicos de verdad, y no sólo en lugares en los que se juegan la vida y la pierden como le ocurrió al pediatra de Alepo.También en nuestros hospitales, en nuestros centros de salud, los hay. Quien da con uno de ellos es afortunado, no sólo en el potencial restablecimiento de su salud, pues obviamente se precisa que el médico sepa y mucho de Medicina, sino en algo fundamental y tan olvidado como es el proceso implícito, mediante el acompañamiento, la escucha atenta, la decisión oportuna y la transmisión de sosiego, inherentes a la buena clínica.

Cuando todo eso se recibe, no sólo hay el sentimiento de haber “acertado” en la elección; se afianza además la valoración de la Medicina misma porque ocurre que, a pesar de la distorsión cientificista, la Medicina es una extraña mezcla de saber científico, de experiencia, de intuición, de reconocimiento de ignorancias, que siempre implica relaciones singulares. Ningún estudio multicéntrico, ningún meta-análisis, ningún sistema experto sustituirá jamás al médico, si éste lo es de verdad. 

Probablemente ninguno de estos médicos auténticos sentirá la tentación de mostrar su vocación a las cámaras en la pintoresca campaña actual de Roche.  Ni falta que le hace. Su vocación, en la que no pensará, es puesta en acto, volcada cada día en sus pacientes. Con eso le basta.

Recordar la fragilidad propia es importante y saber que no se está solo en ella también. 

Se dice con frecuencia que mientras hay vida hay esperanza, pero quizá sea más apropiado enunciarlo al revés: hay vida en tanto hay esperanza. Ser médico supone sostener esa esperanza, porque no es concebible una vida sin ella. 

¿Esperanza en qué? Muchas veces, simplemente en una pronta curación. Otras, o quizá siempre, en la propia vida, en saber que tiene sentido y que vale la pena abandonarse a sus fuerzas hasta que la dejemos, algo que ocurrirá tarde o temprano; en que vivir es un breve relámpago misterioso en comparación con el tiempo del mundo, pero suficiente para alumbrarlo todo. Si no renunciamos a esa mirada, ya todo quedará dicho, incluso con el silencio, y el mismísimo Universo será enriquecido.


Este post es dedicado a mi amigo el Dr. Alfonso Solar, buen médico y buena persona.